نام خانوادگی*  
نام *  
نام پدر*  
تاریخ تولد*
  /   /   13
کد ملی*  
شماره شناسنامه*  
محل صدور شناسنامه*  
سال تحصیلی *
 
مقطع*
 
متقاضی ثبت نام در پایه *
 
دین*
 
تلفن ثابت 1*  
تلفن همراه*  
آدرس*  
توضیحات  
شغل *  
تلفن همراه*  
میزان تحصیلات*
رشته تحصیلی  
نام*  
نام خانوادگی*  
شغل*  
تلفن همراه*  
عکس
انتخاب
حجم عکس نباید از 75 کیلوبایت بیشتر باشد. فرمت عکس می تواند jpg ، bmp ، gif و یا png باشد.

مشخصات دانش آموز
نام خانوادگی
نام
نام پدر
تاریخ تولد
کد ملی
شماره شناسنامه
محل صدور شناسنامه
سال تحصیلی
مقطع
پایه
دین
تلفن ثابت 1
تلفن همراه
آدرس
توضیحات

اطلاعات پدر
شغل
تلفن همراه
میزان تحصیلات
رشته تحصیلی

اطلاعات مادر
نام
نام خانوادگی
شغل
تلفن همراه